La distribución de los recursos sanitarios de forma equitativa entre la población que los necesita constituye uno de los problemas que la bioética analiza en el campo asistencial. El principio de Justicia, definido en las bioéticas Principialista y Personalista, además del de Subsidiariedad que añade ésta última, tratan de modular la utilización de los medios y recursos sanitarios disponibles de forma que su uso beneficie al mayor número de personas evitando criterios discriminatorios basados en decisiones injustas, y propiciando además que los más vulnerables reciban, de modo especial, una atención proporcionada a sus necesidades.

ABORDAJE BIOÉTICO

Pueden darse situaciones excepcionales, como la que nos ocupa en nuestros días, en la que la demanda de recursos y servicios asistenciales supera enormemente a la oferta de medios disponibles. El tremendo dilema de decidir quién puede ser el destinatario de estos medios o de la atención médica imprescindible debe dirimirse siguiendo estrictamente criterios bioéticos bien fundamentados, que promuevan la correcta aplicación de los mencionados principios sin caer en discriminaciones injustas.

Circunstancias de conflicto bélico, catástrofes medioambientales o pandemias como la actual, pueden plantear este dramático desequilibrio entre medios disponibles y necesidades de atención por parte de la población. Se impone en tales circunstancias la necesidad de decidir a quién se destinan los recursos y a quien no, aún a riesgo de comprometer su curación o supervivencia.

Ante una situación como la actual pandemia por coronavirus, y la necesidad de utilizar muchos recursos relacionados con los cuidados intensivos, que incluyen medios de respiración asistida invasiva, la demanda de pacientes que pueden necesitar este soporte vital puede llegar a exceder con mucho el número de respiradores disponibles, además del material fungible necesario para hacerlos funcionar y el personal técnico cualificado que debe aplicarlos y supervisarlos.

El dramático dilema se plantea ante la disyuntiva de qué pacientes van a ser intubados y cuáles no, con las consecuencias que de estas decisiones puedes derivarse. De forma análoga el dilema puede plantearse ante la necesidad de intervenir quirúrgicamente o de atender cualquier otra urgencia con riesgo vital.

Es la aplicación "catastrófica" del principio de Justicia, que obliga a "desistir del tratamiento" en pacientes que, en otras circunstancias, pudieran recuperarse si los recursos fueran suficientes. El criterio de aplicarlos a los pacientes con más posibilidades de supervivencia y con menos secuelas previsibles es, en principio, el adecuado, el menos malo, sabiendo que se adopta una decisión en la que se da el doble efecto, por el que morirán pacientes que hubieran podido sobrevivir tras tomar la decisión selectiva, pero que constituye la única posibilidad existente, sin alternativas.

Si este criterio selectivo se aplica correctamente, en realidad, no se estaría dejando morir a pacientes como si de una forma de eutanasia se tratara, sino que se está tratando de salvar a los que más posibilidades tengan de sobrevivir con el mínimo de secuelas graves, dada la limitación de recursos. La muerte de estos pacientes no es buscada, ni tolerada siquiera, sino que es sencillamente inevitable.

La recta aplicación de los principios de Justicia y Subsidiariedad, exige que, antes de llegar a tomar decisiones como las expuestas, deben explorarse todas las alternativas posibles, que incluyen la posibilidad de derivar pacientes a otros hospitales o áreas de tratamiento, la reasignación de recursos destinados a otras necesidades para poder ser aplicados a los pacientes con riesgo vital, la planificación de los medios humanos y materiales con el fin de anticiparse a la demanda y poder hacer frente a situaciones anómalas como la que nos ocupa, la optimización de los medios disponibles, como la de compartir un mismo respirador por parte de dos pacientes, tal como se informó ayer en un hospital madrileño, y otras que traten de evitar a toda costa la aplicación de la selección o “triaje” de pacientes candidatos a ser atendidos de forma intensiva. 

LOS CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES

La aplicación de un “triaje” para la selección de candidatos al ingreso en UCI y la aplicación de ventilación mecánica invasiva, debe restringirse, como se ha especificado, a situaciones extremas en las que la derivación de pacientes a otros centros o la habilitación de nuevos recursos se muestran insuficientes para atender debidamente la demanda en el hospital o la unidad de cuidados intensivos. Por lo tanto, debería tratarse siempre de la última opción, no aplicable cuando los cuidados pueden suministrarse recurriendo a otros medios.

Un criterio inicial para realizar esta selección sería la posibilidad de obtener un beneficio significativo y la reversibilidad de la gravedad del proceso en los destinatarios de los cuidados, en los que estaría indicada, por ejemplo, la ventilación mecánica invasiva. Se hace necesaria una cuidadosa valoración de las posibilidades de supervivencia de estos pacientes y la magnitud de las secuelas que pudieran sufrir en el futuro como consecuencia de la evolución de su enfermedad, por lo que se seleccionarían aquellos con mejor pronóstico de recuperación y supervivencia con el mínimo de secuelas.

La aplicación de otros criterios de forma discriminatoria, como la edad del paciente u otras circunstancias como trastornos psíquicos, demencia o cualquier otra forma de discapacidad o dependencia, no sería aceptable bioéticamente, pues implicaría proceder en contra del respeto a la dignidad que todo ser humano posee independientemente de sus circunstancias, y se alejarían del criterio básico de selección basado en las posibilidades de supervivencia sin graves secuelas.

EL ACOMPAÑAMIENTO

Por último, la atención que se debe proporcionar a todos los pacientes, especialmente a los más vulnerables, debería incluir siempre que sea posible hacerlo, la asistencia psicológica y espiritual, que debe extenderse a su círculo familiar o de cuidadores, como ingrediente imprescindible en el acompañamiento del enfermo y, específicamente, de aquel sometido a cuidados paliativos o en fase terminal.

Debe mencionarse especialmente la gestión del duelo ante el fallecimiento del paciente por parte de su familia y allegados, que puede verse dificultada en situaciones extremas como la que nos ocupa. Deberían articularse los medios y procedimientos necesarios para que, aún en situaciones difíciles motivadas por las necesidades de aislamiento y riesgo de transmisión, los familiares pudieran acceder a los enfermos en los momentos finales de su vida si fuera posible, implementando los medios de precaución necesarios, y despedirse de ellos tras su fallecimiento, circunstancia que contribuiría a la superación del duelo.

Julio Tudela, Observatorio de Bioética UCV.